ПАНДЕМИЯТА С COVID-19 – Възможни решения и лечение

Prof. Plamen Kenarov MD, Ph.D. Началник на отделение за интензивно лечение на неврологични заболявания, Zlatan Tsonchev, MD, Ph.D. Главен асистент на отделение за интензивно лечение на неврологични заболявания

COVID-19 е вирус, който съдържа рибонуклеинова киселина (RNK), липидна обвивка и белтъчни шипове на повърхността си, които се виждат под електронен микроскоп като ореол, венец или корона. Подобен на COVID-19 е вирусът на СПИН (HIV), грипния вирус, COXSAKIE B и др., които също са РНК вируси с различни белтъчни шипове (корона). На снимките са показани образите само на четирите РНК вируси.

Virusi

COVID-19        HIV      Грипен вирус    Coxsakie B

COVID-19 е разпространен сред почти всички животни. След негова мутация в животните става вирулентен, като се прехвърля и разпространява в човека. Основната входна врата при човека са горните дихателни пътища (лигавиците на носа, устата, трахеята и бронхите, както и конюнктивата на очите). Разпространява се от човек на човек чрез издишания въздух от заразения с вируса болен (кихане, кашлица и дори при нормално дишане). Ако сте навън, скоростта на разпространение зависи от скоростта и посоката на вятъра. Например през зимата, когато температурите са ниски ние виждаме издишания от нас въздух като пара, която излиза от носа или устата когато сме здрави. 

Заболяването на човек с вируса COVID-19 протича като другите вирусни инфекции. Разликата е в неговото бързо разпространение, като предизвиква масово заразяване на хората – епидемия до пандемия. Протичането на заболяването при всеки отделен пациент зависи от много фактори – степента на защита на индивидуалната имунната система, предварително съществуващи заболявания, особено болни на лечение с потискащи имунитета лекарства и др.

Днес най-сигурната защита срещу заразяване с COVID-19 са противоепидемичните мерки, личната изолация и карантина.

Заболяването протича по следния начин:

Лека форма – главоболие, отпадналост, мускулни болки, болки в гърлото, хрема, кашлица, леко повишена температура и други. При леката форма болния се лекува със симптоматични медикаменти.

Трябва да се изолира за период от 14 до 20 дни (да не заразява други хора). Може да си направи тест за доказване на вируса и да остане под карантина в дома си. Ако е работил или ежедневието му е било в колектив от 10-20 човека е важно да се вземе кръв за изследване от всички в колектива. Кръвта на всичките от колектива се смесва в общ пул. Прави се изследване само с един тест (полимеразна верижна реакция – PCR) на общото количество събрана кръв. Ако изследването с PCR е положително, тогава цялата група влиза в карантина. Така недостигащите тестове за доказване на вируса COVID-19 се прилагат по-рационално.

След 30 – 40 дни се развива имунитет срещу вируса от произведените имуноглобулини от групата „G”. Тогава оздравелият пациент може да дари собствена кръвна плазма, от която да се произведе по биотехнологичен начин специфичен човешки имуноглобулин G, който е вече специфично антитяло за провеждане на пасивна имунизация.

Средно тежка форма на заболяването – Към описаните по-горе симптоми се добавят в началото вирусна пневмония върху която се наслагва бактериална инфекция. Това налага приложението на антибиотик, който е специфичен към изолираната бактериална инфекция (според антибиограмата). Навлизането на вируса от белите дробове в кръвта предизвиква виремия, която достига до всички органи и тъкани в тялото на човека. При тази форма на заболяването откриваме различни промени при изследване на кръвта – повишени или понижени бели кръвни клетки (особено лимфоцитите), повишаване на ензимите от черния дроб, промени във функцията на бъбреците, понижаване нивото на насищане с кислород на хемоглобина и др. При тази форма на заболяването пациента задължително трябва да се лекува в болница, където постоянно се контролират основните жизнени функции (мониторинг) и лечението допълнително включва кислородотерапия до неинвазивна изкуствена белодробна вентилация (поддръжка) чрез херметична CPAP маска свързана с респиратор в режим CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Много важно е при лечението с респиратор в режим CPAP издишания въздух от болния (който е богато наситен с COVID-19 да не се издишва в стаята, в която въздухът става наситен с вирусните частици. Задължително се поставя антибактериален/антивирусен филтър на апарата при издишания от болния въздух. Ако общото и клинично състояние на болния се подобрява не е необходимо да се прилагат допълнителни медицински действия.

При продължаване на средно тежкото състояние и не се наблюдава клинично подобрение на болния и вероятно неговото лечение ще продължи в интензивно отделение (ICU), тогава като метод на избор за лечение трябва да се приложат методите на очистване на кръвта (терапевтична афереза: хемофилтрация, плазмафереза, плазмена обмяна и др.).

При навременно прилагане на плазмафереза се отделят от плазмата на болния патогенните белтъците от разпадналите се клетки, вируси (вирусът на хепатит С е сепариран с мембраните на японската корпорация АСАХИ и приложен интерферон) и се избягва развитието на т.н. цитикинова буря. Веднага след провеждане на плазмаферезата настъпва подобряване в клиничното състояние на болния. Виж приложената схема.

Shema_Asahi

Това лечение можем да определим като профилактика, която помага на болния да не продължи лечението му в ICU, а да се излекува в тази фаза на заболяването.

Тежка форма на заболяването – Ако не успеем да овладеем заболяването болния се приема в oтделение за интензивно лечение (ICU), поради поява на остра дихателна недостатъчност (SARS, ARDS).

Мониторният контрол на виталните функции продължава и е постоянен. В ICU болният е интубиран и дишането се подържа с респиратор в параметри на изкуственото дишане зададени за всеки болен индивидуално. Задължително се включва PEEP (positive end expiratory pressure) от респиратора в размер на 5-20 смН2О. Този режим на изкуственото дишане може да доведе до временно подобряване на болния с ARDS/ SARS. В този период е желателно да се приложи венозно неспецифичен човешки имуноглобулин G. Ако съществува специфичен човешки имуноглобулин G от преболедували COVID-19 (пасивна имунизация – съществува опасност от развитие на серумна болест) е желателно да се въведе венозно.

Естественият ход на заболяването (SARS, ARDS) довежда до бързо разрушаване на белия дроб и другите вътрешни органи с цитокинова буря. Често настъпват усложнение в главния мозък до степен на кома, както и нарушаване функциите на кръвта и съсирването на кръвта с кръвоизливи. Независимо от прилагането на тези реанимационни мероприятия, насищането на хемоглобина с кислород може да започне да се понижава. В такава ситуация е за препоръчване лечение с вено-венозна екстракорпорална оксигенация (ECMO). В света разполагаме с малко машини за ECMO и още по-малко професионално обучен и квалифициран персонал.

Както при средната форма на заболяването, така и при тежка му форма е задължително да се опита последната лечебна тактика – терапевтична афереза. В последните дни се появиха научни съобщения от 01.04.2020 г. в списанието Clinical Immunology и от 02. 04.2020 г. в американското списание Critical Care, в които са приложили плазмафереза и бъбречно заместителна терапия за лечение на усложненията предизвикани от COVID-19.

Начален оптимизъм в лечението на COVID-19 можем да проследим от колеги в САЩ, Япония, Китай, Рfсия, Италия и др.

A novel treatment approach to the novel coronavirus: an …ccforum.biomedcentral.com › articles

2.04.2020 г. - With COVID-19, the degree of illness varies, ranging from … Therapeutic plasma exchange shows promise, and we propose that randomized trials be … Crit Care 24, 128 (2020). https://doi.org/10.1186/s13054-020-2836-4.

Crit Care. 2020; 24: 128.Published online 2020 Apr 2. doi: 10.1186/s13054-020-2836-4 

В Ресбольнице появился единственный в ЮФО и СКФО …www.rosminzdrav.ru › regional_news › 11749.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Развитието на усложненията на инфекцията с COVID-19 от страна главно на белия дроб(SARS, ARDS), до степен да настъпи полиорганна недостатъчност и смърт на пациента е сложен процес, включващ множество биохимични, имунологични и клетъчни взаимодействия между човешкия организъм, вирусните частици и техните субмолекули, бактериалното включване и цитокиновата буря в организма на човека.

В основата си това взаимодействие включва:

  • директен токсичен ефект върху клетките на бял дроб и другите органи

  • нарушение на ензимната регулация на всички нива

  • автоимунни нарушения на базата на произведени автоантитела

  • нарушен имунен отговор на организма

  • натрупване на имунни клетки в белия дроб (и др. органи)

  • цитокинова буря, която предизвиква SARS/АRDS и полиорганна недостатъчност довеждащи до смърт.

и други.

Прекъсването и благоприятното пренасочване на всяка една от тези вериги би способствало за по-лесното преодоляване на болестта от пациента и повишило преживяемостта вероятно при всички пациенти.

Методът, който ние предлагаме (плазмафереза), е възможно да даде положителен ефект в прекъсването на минимум три от основните патологични вериги (наблюдавано и използвано в практиката от нас и други изследователи), което ни дава основание да вярваме в неговата приложимост в лечението на това заболяване.

Този метод има доказан от наши екипи съвместно с Българска Академия на Науките в рамките на общ проект „ефект на понижаване на оксидативния стрес на организма” (който е повишен по време на заболяване заедно с цитокиновата буря), което също е от голяма важност в рамките на лечебния подход и възстановителния процес. В България сме разработили апарат „изкуствено сърце” за плазмафереза, който е регистриран в Патентното ведомство на Р. България.

Patent_aparatus_1

Ние като лекари – реаниматори, които работим в интензивните отделения (ICU) сме длъжни да предвидим промените, които ще настъпят в имунната система на излекуваните от COVID-19 след преминаване на пандемията, както и допълнителните финансови разходи за здравната система.

Мембраната, с която ние в България имаме дългогодишен опит и практика в плазмаферезата e наномембрана с наноканали, както е показано на електронно микроскопските снимки и принципна схема.

Membrana_1Membrana_2

Membrana_3

Схема на мембраната

Лечебният метод „плазмафереза”, който прилагаме в България е според „Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice—Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Seventh Special Issue публикувано в Journal of Clinical Apheresis 31:149-338 (2016).

В допълнение предоставям част от заглавията и текста на публикувани научни статии от последните месеци и години в света:

PLAMEN KENAROV, Nikolai Petrov, Valeri Voinov, Marin Daskalov1,Fernando Anaya, Gaspare Russo and Albena Momchilova.A New Approach UsingNanomembrane – Based Therapeutic Plasmapheresisfor Treatment of Patients withMultiple Sclerosis. A CaseReportJournal of Pharmacology & Clinical Toxicology 2(2): 1031 (2014)

Пламен Кенаров Респираторен дистрес синдром у възрасни (ARDS) при някои остри заболявания на нервната система. Кандидатска дисертация. Народна библиотека, София, 141 стр. 1985 г.

КЕНАРОВ П. Респираторен дистрес синдром при възрастни (ARDS). Учебник за ВУЗ одобрен от МОН. Знание ЕООД. 113 стр. София. 2004 г.

Fernando A., KENAROV P. and all. Afferesis Therapeutica en neurologia 2014 г.,119 p. Madrid (Spain)

КЕНАРОВ П. и сътр. Терапевтична афереза при заболявания на нервната система, невромускулния синапс и мускулите.Том I.2014

Воинов В.А., Горбенко П.П., Фотеева Т.С., Кенаров П.Д. Эфферентная терапия в предупреждении преждевременного старения. Medlinks.ru, 11-02-2014.

КЕНАРОВ П. и Янев Е. ИЗОЛИРАН БЯЛ ДРОБ – моделиране на ARDS и белодробен оток. Видеофилм. Мед. Академия. София 1986 г.

Янев Е., Момчилова А., КЕНАРОВ П., Николов Н. Метод за определяне биофизичното състояние на белодробната сърфактантна ситема. Изобретение. Авторско свидетелство № 45696/1992 г.

Янев Е., КЕНАРОВ П., Делибашева А., Царева-Дончева М. Метод за определяне параметрите на еритроцитния киселинно-алкален метаболизъм. Рационализация. Удостоверение № 5257/1988 г.

Йорданов Б., Щерева Т., КЕНАРОВ П. Плазма- и лимфоцитоплазмафереза при болен с остър миелополирадикулоневрит, причинен от вирус „COXSAKIE B”. Невр.псих.неврохир.25, 2, 28-31, 1986 г.

КЕНАРОВ П., Неделков Г., Петков Д. Рентгенологична картина на ARDS при болни с остри заболявания на неврната система. Рентг.радиол., 23, 3, 33-36, 1984 г.

Йорданов Б., Щерева Т., КЕНАРОВ П. Плазма- и лимфоцитоплазмафереза при болен с остър миелополирадикулоневрит, причинен от вирус „COXSAKIEB”. Невр.псих.неврохир.25, 2, 28-31, 1986 г.

Обяснение за „COXSAKIEB” : Те са няколко сродни ентеровируси, които принадлежат към семейство Picornaviridae с едноверижни РНК от рода Enterovirus, който включва също полиовирус и еховирус.

Yanev E., Momchilova A., Markovska T., KENAROV P., Suzuki A., Koumanov K. and Nikolov N. Investigation on some biochemical and biophysical parameters of Surfactant system from intact and isolated (totally denervated) lung from Endotoxin respiratory distress rabbits. Acta Med.Kinki Univ., (Japan), 15, 1, 37-41, 1990.

Yanev E., Momchilova-Pankova A., Markovska T., Koumanov K., KENAROV P., McGuigan F.G. and Nikolov N. Influence of immobilization stress on the phospholipids composizion of the alveolar surfactant and lung in rats. Pav.J.Biol.Sci. (U S A), 25, 1, 25-28. 1990.

Научен проект. Кенаров П., Митев В., Даскалов М., Георгиев С., Чаракчиев Д., Гоцев Р., Малинска В., Илиева П., Андонова В., Момчилова А., Лупанова Т., Георгиева Р., Панков Р., Скробанска Р. Нов патогенетичен и патобиохимичен подход за предсказване, диагноза, интензивно лечение и реанимация на тежко болни с мозъчен и белодробен оток довели до Респираторен Дистрес Синдром при Възрастни (ARDS) и Синдром на Системния Инфламаторен Отговор (SIRS) на продължителна изкуствена белодробна вентилация. Държавен Фонд Научни Изследвания. Договор № ДФНИ-Б01/0015 от 26.11.2012 г.Изпълнители: 1. Медицински Университет – София; 2. БАН – Институт по биофизика и биомедицинско инженерство; 3. СУ „Св. Кл. Охридски”.


Сертификат за производство

Свидетелство за патент на модела

Регистрация на проектно предложение

Издадена от нас литература

Текущи публикации от света

Проф. П. Кенаров, дм

София, 14 април 2020